Храп и синдром апноэ сна

Храп и синдром апноэ сна

Для лечения храпа и синдрома апноэ сна применяют съемные устройства, которые были разработаны и применяются для лечения Глоссоптоза. Для пациентов, страдающих синдромом Пьера Робена, названом так в честь его открывателя, характерны три основных клинических признака, аномалий нижней части лица: нижняя микрогнатия (недоразвитие нижней челюсти), глоссоптоз (недоразвитие и западание языка) и наличие расщелины мягкого нёба. С помощью аппарата пациент помещает нижнюю часть вперёд, язык и мягкую часть нёба отодвигает от задней стенки глотки, это позволяет ему легче дышать.  Пациенты используют этот аппарат во время сна, а после сна его снимают. Пьер Робен провел наблюдения за такими пациентами и через некоторое время лечения он заметил, что нижняя челюсть принимает привычное положение, передвинувшись вперед. После этого он выдвинул предположение, что этот аппарат исправляет аномалию нижней челюсти (Нижнечелюстная ретрогнатия) скелета, характеризующуюся сдвигом нижней челюсти назад.  Такое лечение было названо функциональным  ортопедическим лечением. Как и для всех заболеваний, основным принципом в лечении синдрома апноэ сна является принцип предотвращения заболевания. Исследования показали, что у пациентов, страдающих от храпа и синдрома апноэ сна, объем дыхательных путей уменьшается. Одним из факторов, которые вызывают сужение объема дыхательных путей, является расположение нижней челюсти позади. При нижнечелюстной ретрогнатии нижняя челюсть  находиться позади основного черепа. При расположении нижней челюсти кзади   язык и соединительные ткани прилегают к задней стенке гортани, что вызывает  сужение дыхательных путей.  Диагноз нижнечелюстной ретрогнатии может быть поставлен при помощи боковых цефалометрических рентгенограмм. В Цефалометрических измерениях для диагностики  важны такие показатели, как уменьшение угла между нижней челюстью и черепом SNB, увеличение угла между нижней и верхней челюстью ANB (ANB > 4°). Фотографический анализ также является одним из методов, которые используются в диагностике. Есть несколько причин  расположения нижней челюсти кзади. Причины могут быть наследственными или приобретенными. Привычки грызть ногти, сосать пустышки, различные стоматологические аномалии, проблемы с зубами, проблемы с носом, с дыхательными путями, респираторные заболевания могут способствовать расположению нижней челюсти назад, а дальнейшем могут привести к морфологическим изменениям, что кроме того может быть причиной синдрома апноэ. Родители обычно считают, что у ребенка выпирают верхние зубы и  обращаются  к стоматологу с жалобами на то, что верхняя челюсть и зубы выдвинуты вперед. Однако данная проблема называется нижнечелюстная ретрогнатия.

У детей с проблемой нижнечелюстной ретрогнатией синдром апноэ сна встречается чаще, чем у пожилых людей, поэтому данную болезнь необходимо лечить с детства.  Очень легко распознать болезнь нижнечелюстной ретрогнатии может специалист ЛОР. У людей с данной проблемой выпирают верхние передние зубы, нижняя челюсть не выражена, а тип лица – долихоцефалический. При осмотре ротовой полости отмечается, что нижние первые молярные зубы находятся  дальше сзади, чем верхние первые молярные зубы. У пациентов, как правило, проявляются рецидивирующие инфекции дыхательных путей и привычка дышать ртом. У некоторых пациентов наблюдается привычка грызть ногти и сосать пальцы. Подходы к лечению меняются в зависимости от возраста пациента. Первым этапом лечения является устранение причин и приостановление развития синдрома.  Увеличение нижней челюсти происходит позднее, чем других тканей, и это выгодно для лечения.  Если убрать причины возникновения патологии, то с ростом нижней челюсти  скелетные нарушения могут исправиться. Если  с развитием  ребенка нижнечелюстная ретрогнатия не проходит, необходимо применение ортодонтического лечения для стимуляции роста нижней челюсти. Лечение, которое проводится с такими целями, называется  функционально ортопедическим лечением.

Функциональное ортопедическое лечение в сочетании с фиксированным ортодонтическим лечением может быть выполнено с использованием фиксированных или съемных приборов. Рост и развитие пациента контролируется с помощью наручных рентгенографов и до начала пикового периода роста и развития осуществляется морфологическое  вмешательство для фиксирования нижней части челюсти впереди. После окончания роста и развития человека невозможно будет провести вмешательство в постановку нижней челюсти с помощью функционально-ортопедического лечения. Для лечения синдрома апноэ сна данный аппарат может быть использован. Однако из-за вредного влияния аппарата на нижнечелюстной мыщелок длительное лечение не проводится. Одним с методов  лечения синдрома апноэ сна является ортогнатическая хирургия. 

При помощи процедур ортогнатической хирургии для лечения синдрома апноэ сна выдвигают нижнюю челюсть вперед. Проводятся хирургические операции на двух частях челюсти для увеличения объема дыхательных путей. Процедуры в ортогнатической хирургии: в начале снимаются рентгенограммы и ортодонтические модели пациента, составляется план лечения и начинается ортодонтическое лечение.  Ортодонт и хирург планируют зоны операции. Регулируются скелетные связи положения зубов после операции, рассматриваются рентгенограммы, после чего приступают к ортогнатическому этапу операции. После операции ортодонтическое лечение продолжают еще некоторое время.

• Для лечения синдрома обструктивного апноэ сна и храпа, следует применять  оральные аппараты, а для этого соблюдать такие процедуры:
  • Медицинское обследование;
  • Полисомнографическое исследование
  • Стоматологическое обследование (мягкие ткани, ткани пародонта, височно-нижнечелюстной сустав, стоматологический осмотр);
  • Изготовление пробного аппарата;
  • Создание окончательного аппарата;
  • Использование и мониторинг 2-3 месяца;
  • Контроль.
• При использовании орального аппарата у пациентов обращают внимание на следующие факторы: начальный период синдрома обструктивного апноэ сна,  возможность пациента применять  аппарат (отсутствие аллергии на материалы аппарата и т.п.), отсутствие дискомфорта в нижнечелюстном мыщелке и мышцах, зубах и во рту.

Преимущества применения орального аппарата по сравнению с другими методами лечения:

• Легкое выполнение и применение;
• Реверсивный метод;
• Возможно делать модификации;
• Недорого.

Недостатки

• Могут возникнуть височно-нижнечелюстные проблемы;
• Может возникнуть боль в жевательных мышцах;
• Могут возникать реакции мягкого нёба;
• Повышенное слюноотделение и рвотный рефлекс;
• Нельзя использовать у пациентов с общим протезом;

В нижней таблице показано аппараты, которые используются при лечении синдрома апноэ сна и храпа в различных клиниках.

• Aparey Horlama Tedavisi OSA Tedavisi Snore Guard™
• Tongue Retaining Device ™ 
• Klearway ™
• PM Positioner ™ 
• Equalizer ™
• Nocturnal Airway Patency Appliance (NAPA) ™
• Sleep and Nocturnal Obstruction Patency Appliance (SNOAR)™ • TAP ™ 
• Tongue Locking Device ™
• Herbst Appliance™
• Adjustable Soft Palate Lifter ™
• Silencer ™ •
• Silent Night ™
• EMA™

Аппараты  для лечения OSAS приведены ниже:

1- Mandibular advancement appliance
2- Tongue retainer
3- Soft palate lifter

Mandibular advancement appliance – АППАРАТЫ ПРОДВИЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Эти аппараты двигают нижнюю челюсть вперед, вследствие чего  происходит расширение глотки.

Некоторые из этих видов таких аппаратов следующие: при устройстве аппарата нижняя челюсть двигается вперед с максимальным затягиванием до 50-75%  и фиксируется с 3-5 мм окклюзионным покрытием.

Аппараты с таким покрытием могут быть разного типа: состоящие из одной части (моноблок), из двух частей (твинблок), угловой аппарат (magnet activated appliance), (herbst apareyi, jasper jumper). Аппараты необходимо использовать ночью, после чего на следующий день проводится осмотр и контроль.

При длительном использовании нижнечелюстного аппарата наблюдалось вредное воздействие на нижнечелюстные мышцы. Исследования показали, что при использовании на протяжении двух лет аппарата по ночам, наблюдаются изменения положения нижней челюсти со сдвигом вперед и вниз. Этот сдвиг,  хотя и меньше, чем на 1 мм, все же статистически значимый. В тоже время при использовании таких аппаратов необходимо обратить внимание на возникающие окклюзионные изменения, прикус на жевательных зубах, проблемы Височно-нижнечелюстного сустава, увеличение нижней части лица.

TONGUE RETAİNERS – это Аппарат, который выдвигает язык наружу изо рта во сне. На передней части аппарата имеется специальная акриловая часть, которая создает пространство для языка, чтобы спокойно высунуть его изо рта. Во сне сосательный рефлекс языка способствует его выдвижению и расширению глотки. Во время создание аппарата, при расчете покрытия открывается окклюзия до 5-8мм. Аппарат создается в соответствии с показателями, снятыми с челюсти. 

Аппарат Tongue retainer увеличивает активность подбородочно-язычной мышцы, выдвигает язык вперед. Это подтверждают показатели, снятые во время проведения измерений на ЭМГ.

Аппарат SOFT PALATE LİFTERS. Аппарат располагается внутри рта,  при помощи проводков и акриловых подушечек поддерживается мягкое нёбо. Этот Аппарат можно использовать ночью самостоятельно или совместно с другими аппаратами для лечения синдрома апноэ сна. Проведенные  исследования показали, что самостоятельное применение аппарата может   предотвратить храп, но для предотвращения апноэ сна он менее эффективен,  чем Аппарат Mandibular advangement. Аппарат Soft palate lifter тяжел в использовании, так как  задевает мягкое нёбо. К нему необходимо привыкнуть.